附件

山西省住房和城乡建设厅

科技创新平台

申 请 表

平台名称
申报单位（公章）

山西省住房和城乡建设厅 制

申报单位情况
申报单位
申报单位统一社会信用代码
法人姓名
法人

身份证号
申报平台情况
科技创新平台

名称
建设周期	年
申报类型	重点实验室( 工程研究中心( 技术创新中心□
专业领域	绿色低碳( 数字化( 城市建设( 城乡历史文化保护(

城市更新和住宅品质提升( 县城和乡村建设(

新型建筑工业化( 抗震防灾(
首席专家	姓 名
出生年月
所学专业
从事专业
联系电话
最高学历
职 务
职 称
人员总数	固定科研人员 人	流动人员 人
职称结构	正高 人	副高 人	中级 人
学历结构	博士 人	硕士 人	学士 人
年龄结构	55岁以上占比 %	41～54岁占比 %	40岁以下占比 %
办公和研发场地使用面积（㎡）
科研仪器设备原值（万元）
近三年研究开发经费（万元）	2021年	2022年	2023年
申报单位

意见	我单位申报材料真实有效，要件齐备，知识产权清晰，平台主要负责人及组成人员均无异议，同意申报。

负责人签字 （公章）

年 月 日

市级住房城乡建设主管部门

（省属国企、

中央驻晋单位）

意见	经审查，符合要求，同意推荐。

负责人签字 （公章）

年 月 日
省级住房城乡建设主管部门

意见	经专家审查，符合要求，同意认定。

负责人签字 （公章）

年 月 日

一、合作单位（未加盖公章的单位不予认可，可根据公章大小调节行间距）

序号	单位（公章）	联系人	联系电话	单位统一社会信用代码	法人姓名	法人身份证号

二、科研队伍

姓 名	性 别	出生年月	职 称	所学专业	现从事专业	所 在 单 位	在本平台中承担的职务	备 注
（证明材料附后）

三、近3年获得的科技成果

序号	成果名称	授奖单位	奖励年度	完成人员	证书编号	成果等级
（可另加页）

四、近3年获得的省部级及以上奖励

序号	获奖项目名称	奖励名称	等级	授奖单位	奖励年度	获奖人	排名
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
（可另加页）

五、仪器设备清单（按原值降序排列）

序号	设备名称	型号	用途	数量	原值
（万元）	购置日期	生产商	所属单位	备注
1
2
3
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5
6
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8
9
10
（可另加页）

平台建设方案

一、建设背景

国内外技术发展水平、趋势和发展需求；平台建设的必要性、可行性和重要意义。

二、申报单位概况

（一）牵头单位基本情况。基础条件、现有技术水平和优势；研发投入情况，承担科研项目情况，取得的主要成果，包括形成的专利、获得的奖励、制定的标准、转化和产业化的主要产品；主要负责人介绍、科研团队和管理人员状况及人才培养能力；已建创新平台运行情况。

（二）合作单位简介和职责分工。

（三）科研队伍状况；首席专家简介及其代表性成果；高水平人才培养和引进情况等。

（四）科研条件情况（科研场所、仪器设备、研究经费、配套设施等情况）

三、总体思路

指导思想、战略定位、建设原则、发展目标等。

四、建设任务

（一）建设布局、研究方向、研究内容、发展思路和近中期目标。

（二）建设任务。

1.重点实验室：包括重大技术攻关、创新产品研发设计、应用基础研究和前沿技术研究；对本领域技术创新能力有重大提升的其他特色工作等。

2.工程研究中心：包括技术成果转移转化工程化、产业化及应用示范；突破的技术方向或研发路径。

3.技术创新中心：包括整合技术创新资源、行业重大技术研究、装备研发、科技成果转化、系统集成和应用。

五、管理运行机制

（一）组建模式。

（二）管理运行机制。包括平台内部机构设置；技术创新组织管理体系；人才培养激励机制；科技成果等知识产权管理运营；产学研协同机制等。

六、保障措施

组织领导、资金投入、基础建设等相关保障配套措施。

七、进度安排

建设任务周期和进一步细化主要工作及目标。

（可另加页）